淺談各縣級醫院潔凈手術室管理外包服務的探討

空氣潔凈室技術在醫療環境中的應用給醫學治療技術帶來革命性的變革。潔凈手術室是采用空氣潔凈技術對微生物污染采取不同程度的控制，通過控制空間環境中空氣潔凈度及溫濕度等，制造出適于各類潔凈手術、潔凈護理、潔凈實驗室的環境質量要求。潔凈室技術包含建筑、醫技裝備、消防設施、潔凈空氣處理、室內裝飾、電氣、自動控制、醫用氣體等技術，是一個各種子系統高度集成的系統工程產品。

 建設了高標準的潔凈手術室，硬件設施上了臺階，更重要的還必須有好的“軟件”，才能達到經濟指標和技術指標的最佳結合。硬件指的是各種設備，“軟件”指的是如何管理和使用這些設備。也就是說，有了高標準的潔凈手術室，不等于有了高標準的手術空間環境，關鍵是潔凈室的系統操作、維護與管理。

 一、運行中存在的3個問題

 現行的運行模式是潔凈手術部建成后經驗收、監測合格，建造商再移交給醫院進行統一管理，醫院對手術部各種設備進行操作和維護。在這樣的管理模式中，醫院要有專門的設施，包括空調、電氣、衛生等崗位和人員，才能保證系統的正常運行。

 據了解，目前眾多擁有潔凈手術室、潔凈護理病房及無菌存放間的三級醫院，管理較正規，醫院自有專業人員負責運行管理。另一種方式是將運行管理外包給專業公司負責，以保證潔凈室的環境等級標準質量。部分二級醫院，對建設潔凈手術室的論證不足，只想建大建多，欠缺對運行成本的核算。潔凈室建成后疏于對運行的檢修、維護與管理，由于缺少這方面的專業人員，更談不上系統管理，從而給潔凈室帶來被污染的隱患。

究其原因有三：首先重視程度不夠，淺薄地認為建成了潔凈手術室就等于提高了醫院的技術管理水平，就等于有了達標的手術環境。豈不知缺乏維護的潔凈手術室更危險；其次是管理人員缺乏培訓，對壓差報警、除濕、三級過濾等均不熟悉；最后是維護管理費用投入不足。

 二、實現管理目標的方法

 筆者所在醫院于2007年建成潔凈手術室并投入使用，建造商在項目竣工經檢測合格移交給醫院后，初始階段有建造商人員留守協助運行，設備運行中的各項技術指標均可滿足。建造商的留守人員撤離后由醫院技工班負責操作及運行管理，雖然經過建造商的培訓，也建有管理制度，但維修人員對系統原理未能完全掌握，致使操作失誤、維護缺失、管理不到位的情況時有發生，給醫療安全帶來隱患。

鑒于上述原因，醫院經過反復地調查研究，借鑒其他醫院的經驗，結合本院的實際情況，決定采取外包的方式對醫院所有潔凈室進行維護管理，通過招標的方式選定一家服務商。經過3年多的運行管理，各項技術指標和經濟指標均達到了的預期目標。

 如何控制質量管理目標、成本運行目標是與服務商合作的關鍵。

 （一）管理質量目標

 符合潔凈室監控管理要求就是要保證設備正常運轉，“不停車”、不出技術故障，一旦出現技術故障及時維修、排除；定期定時檢查維持“潔凈”要求標準的每道工序，如手術室溫度、相對濕度、空氣潔凈度、噪聲、照度、壓差梯度等；設備層設備標識清楚、衛生整潔；辦公區清潔；管理、巡檢、值班到位，運行記錄完整等。通過醫院感染組的檢查、檢測、評估符合質量管理目標的要求。

 （二）運行成本目標

 外包服務商是通過招標選定，除水、電、汽之外的運行成本基本是固定的，與自行管理的主要區別是服務好、快捷，維護人員素質高，最大可能地減少或排除突發性故障，間接地節約了成本。再者是服務商配件的采購渠道暢通，具備備貨的條件，采購成本也比醫院采購低得多，減少了成本的構成要素。

 三、縣級醫院采取外包服務，是雙贏的最佳途徑

 在不具備條件的醫院，特別是縣級醫院，采取潔凈手術室運行管理外包服務，是實現醫院和服務商雙贏的最佳途徑。對醫院來說，這既解決了專業技術人員不足的問題，縮減了人員工資及相應的管理費用，又減少了患者的投訴，提高患者滿意度和市場競爭力，進而增加市場收益。也就是說，在質量標準不變的前提下降低了管理維護成本。對建造商來說，既拓展了售后服務觀念，搶占了市場份額，擴大了業務范圍，增加了業務收入，又積累了建造技術缺陷方面的經驗，了解了顧客的需求和市場變化，提高了企業知名度。直接和潛在的經濟效益，驅使它發展成為獨立的專門產業，并具有旺盛的生命力。

 四、建設了高標準的潔凈手術室，硬件設施上了臺階，更重要的還必須有好的“軟件”，才能達到經濟指標和技術指標的最佳結合。硬件指的是各種設備，“軟件”指的是如何管理和使用這些設備。也就是說，有了高標準的潔凈手術室，不等于有了高標準的手術空間環境，關鍵是潔凈室的系統操作、維護與管理。

 如果醫院建設了潔凈手術室，那是醫院的硬件上了臺階；能管理維護好、利用好，更需要的是醫院管理水平；建設好沒有管護好，那是認識沒有提升；管理維護好、成本低，那才是管理醫院的行家。

 五、中國2359家醫院潔凈手術室使用現狀

為了解我國各級醫療機構潔凈手術室建設、使用和維護現狀，了解目前使用中潔凈手術室綜合性能指標的檢測情況、醫務人員使用舒適性評估和對手術室空氣凈化消毒認知度，SIFIC感染官微于2018年8月5日，特別發起《醫院潔凈手術室建設、使用和維護情況調研》問卷調查；短短一周多的時間，就有2359家醫療機構提交了調查問卷。

調研組立即對數據進行了分析和總結，現對調研結果進行初步整理并予以發布，希望能為各級醫療機構手術室新建、改建、擴建決策提供依據。

方法

本次調研全部采用電子問卷形式。利用SIFIC感染官微平臺，在醫院感染專業和手術室相關專業微信群中發布問卷，采用專業調查軟件回收問卷，結果分析采用SPSS19.0軟件。

結果

我們相信，您一定對本次調研結果充滿好奇，本次調研可謂是中國迄今為止最大的一次專門針對潔凈手術室的網絡調研活動，從中，我們究竟能發現哪些問題、又會帶給我們哪些不一樣的啟示呢？不妨一起來看看。

2.1 有多少醫院參與了本次調研呢？

本次調研共有2359家醫療機構提交了問卷，調研組十分感謝你們的參與和支持。調研醫療機構具體分類見表1。

2.2 幾乎所有的三級醫院都配置了潔凈手術室。

調研的2359家醫療機構中，近9成（88.3%）的醫療機構配置了潔凈手術室，其中三級醫院配置潔凈手術室的比例更是高達97.2%，而70.4%的三級醫院手術室全部為潔凈手術室。不同類型醫療機構的潔凈手術室配置情況見表2。

注：2017年柳葉刀雜志發表綜述：現有證據顯示，與常規通風相比，手術室使用層流通風對降低全髖關節置換術、全膝關節置換術、腹部手術和血管手術等術后感染風險并無益處。醫院決策者、醫生、行政人員不應把層流通風作為一項減少術后感染風險的預防措施 ，因此新建手術室不建議安裝層流通風設備。

2.3 超過8成的醫院配置了5級（百級）潔凈手術室。

本次調研中，2083家醫院配置了潔凈手術室，其中1694家（81.3%）配置了5級潔凈手術室；而1017家三級醫院中，有934家（91.8%）也配置了5級潔凈手術室。不同級別潔凈手術室的配置情況見表3。

注：我們習慣要求器官移植、關節置換、眼科手術在5級潔凈手術室進行；2016版WHO《預防手術部位感染全球指南》專家建議“不應使用層流通風系統來降低全關節置換手術的術后感染風險”

2.4 近1/4的潔凈手術室使用年限超過了10年。

2083家醫療機構配置的潔凈手術室中，782家（37.5%）醫療機構的使用年限少于5年，827家（39.7%）的使用年限為5-10年，474家（22.8%）的使用年限大于10年，潔凈手術室使用年限調查結果見表4。

友情提醒：潔凈手術室的過濾裝置、通風設施是有使用壽命的，使用5年以上就會出現風管連接開裂、風管內部棉絮污染、甚至形成濾膜生物膜，造成氣流混亂和細菌污染。

2.5 潔凈手術室需要專業維護管理。

有潔凈手術室的2083家醫療機構中，1136家（54.5%）設置了專人維護潔凈手術室，773家（37.1%）醫療機構選擇了外包維護，一些醫院潔凈手術室的使用維護有待加強。

注：WS/T 368《醫院空氣凈化管理規范》5.3.2規定了潔凈手術室的維護與保養要求，并要求設專門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行保養與維護，并制定運行手冊，有檢查和記錄。

2.6 潔凈手術室要加強使用中的監測評估。

2083家有潔凈手術室的醫療機構中，570家（27.4%）每年對潔凈手術室進行多次檢測，926家（44.5%）每年進行一次檢測，306家（14.7%）只偶爾進行檢測。

2.7 潔凈手術室的溫濕度影響手術人員“開刀心情”。

424家曾檢測不合格的醫療機構提交的問卷結果表明，206家（48.6%）醫療機構潔凈手術室的相對濕度檢測不合格，137家（32.3%）的壓差不合格，116家（27.4%）的溫度不合格。

2.8 潔凈手術室真的很舒適嗎？

2083家醫療機構提交的問卷結果表明，1034家（49.6%）醫療機構的醫務人員對使用中的潔凈手術室有不舒適抱怨；1034家醫療機構中，349家（33.8%）反映手術中覺得氣悶；239家（23.1%）覺得手術中溫度高，205家（19.8%）覺得手術中濕度大；詳見表5。

注：曾多次有手術室護士長反映，醫生在潔凈手術室手術中，覺得氣喘不過來，要求護士長打開手術室門，并提供電風扇。

2.9 為什么要建設潔凈手術室？

2083家醫療機構提交的問卷結果表明，1607家（77.1%）醫療機構配置潔凈手術室是為了預防術后感染（但是：國外研究和指南都明確潔凈手術室不能預防術后感染！）；1276家（61.3%）是醫院領導決定的（建議醫院領導要多聽取專業的建議）；1055家（50.6%）是為了醫院等級評審需要配置潔凈手術室（可是，醫院等級評審里有這樣的要求嗎？），詳見表6。

2.10 你的潔凈手術室是可以正負壓切換的嗎？

2359家醫療機構提交的問卷結果表明，1011家（42.9%）醫療機構配置了正負壓切換手術室，但1011家醫療機構中624家（61.7%）的正負壓切換手術室每月使用次數少于一次，詳見表7和表8。

注：只有可能經空氣傳播疾病的患者才需要使用負壓手術室，建議衛生行政部門要求收治肺結核的定點醫院和收治烈性傳染病患者的定點收治醫院配置負壓手術室。

2.11 潔凈手術室能降低全關節置換手術的術后感染嗎？

有超過7成的調查人員認為潔凈手術室對降低全關節置換手術術后感染有意義，只有15.5%認為沒意義。

注：2016版WHO《預防手術部位感染全球指南》專家建議：“不應使用層流通風系統來降低全關節置換手術的術后感染風險。”

2.12 潔凈手術室真的能預防術后感染嗎？

近7成的調查人員認為潔凈手術室可以預防術后感染，只有23.5%的人認為潔凈手術室并非預防術后感染的措施。

注：國外研究和指南都明確表示：潔凈手術室不能預防術后感染！

2.13 醫療機構是否必須配置潔凈手術室？

6成以上的調查人員認可潔凈手術室并不是必須要配置的，但仍有34.3%的調查人員認為醫療機構必須配置潔凈手術室。

注：GB51039-2014《綜合醫院建筑設計規范》明確潔凈手術室是可設項，而不是必須配置的。

2.14 手術室空氣凈化消毒方式首選？

近6成的調查人員認可手術室首選安裝空氣凈化消毒裝置的中央空調通風系統是科學的，但有23.2%的調查人員對此并不清楚。

注：WS/T368《醫院空氣凈化管理規范》明確要求，手術室空氣凈化消毒的首選方法是“安裝空氣凈化消毒裝置的中央空調通風系統”

2.15 普通手術室是否需要控制溫濕度？

近95%的調查人員認為普通手術室也應該需要控制溫濕度。

2.16 普通手術室是否需要控制空氣中灰塵量？

超過95%的人認為普通手術室也應該控制空氣中的灰塵量。

注：造成術后感染的沉降菌都存在于灰塵中，因此普通手術室必須控制空氣中灰塵量。

2.17 普通手術室的氣流組織是否必須采用上送下回？

超過3/4的調查人員認可普通手術室的氣流組織必須采用上送下回。

注：GB15982《醫院消毒衛生標準》有明確要求，上送下回才能保證把污染空氣交換出去。

2.18 普通手術室的回風和新風是否都要消毒？

超過2/3的調查人員認可普通手術室的回風和新風需要消毒。

注：壁掛式、柜式等空氣消毒設備只能實現室內空氣的內循環消毒，不能解決新風和回風的消毒；風機盤管式空氣消毒裝置能解決回風和新風的消毒難題。

胡國慶教授點評

GB 50333-2002《醫院潔凈手術部建筑技術規范》的實施目的是為了規范當時國內醫院開始興起的潔凈手術室建設，但極大多數醫院都誤讀為手術室都要按這個標準來建，導致2002年以后我國新建、改建、擴建的手術室幾乎都是潔凈手術室，本次調研結果充分說明了這一點。

潔凈手術室理論上能嚴格控制空氣中的灰塵和細菌數，對預防SSI是有益的，但沒有性價比；加上我國低價中標政策影響潔凈手術室的設計和施工質量，使用后過濾、通風設備設施會老化、損壞，潔凈手術室無法保證應有的使用效果，甚至成為更嚴重的污染源，反而導致醫源性感染的發生。

最新國外研究和指南都不建議手術室采用層流通風系統來預防術后感染風險；歐美**的醫院也很少配置潔凈手術室，我們需要認真反思盲目建設潔凈手術室問題。

WS/T 368-2012《醫院空氣凈化管理規范》明確要求“手術室空氣消毒首選安裝空氣凈化消毒裝置的中央空調通風系統”，現在的普通手術室同樣能實現潔凈手術室一樣的氣流組織和舒適性，能控制空氣中的灰塵和細菌，有效防范空氣相關的術后感染，這值得我們去關注和應用。

信息化平臺在醫院凈化系統外包監管中的應用

【摘要】外包服務市場的逐漸成熟推動了醫院后勤社會化進程，外包服務公司在為醫院提供專業化服務的同時也對醫院管理者提出了新的挑戰。本文主要介紹了信息化在醫院后勤外包項目中的應用實踐與思考，通過自主創新研發的外包項目信息化監管平臺對信息數據統計分析，最大程度保證了外包項目的安全性和監管的有效性與時效性，對信息系統所積累下的數據樣本達到多維度的分析。

隨著醫療衛生事業的快速發展，醫院在核心業務上的投入逐年遞增。與之相應，無論是醫護人員還是病人對醫院后勤服務的要求也越來越高。近年來，隨著國內外服務外包市場的發展，醫院后勤外包市場也越來越成熟。醫院后勤項目外包公司的引入不但可以有效緩解醫院人員編制等問題，通過對其進行合理有效的監管更可以解決醫院快速發展的后顧之憂，使醫院更專注于核心業務的發展【1】。

 1、后勤信息化平臺概述

現階段，我國醫院信息化建設發展至今已經十分普及，醫院信息系統運行已經非常成熟。然而由于多方面因素，醫院后勤信息化建設發展相對薄弱。在如今，信息化技術與云平臺已經開始廣泛運用，醫院對后勤管理與服務水平提出了更高的要求，為適應新形勢，自2016年7月起，醫院自主研發了信息智能化平臺并投入到工作中去，從此開始了對外包服務的信息化監管，探索實施了信息化在后勤外包服務中的應用，信息化平臺的使用改進了工作效率的同時又節約了大量紙張，大幅度提升了外包監管質量。

2、凈化空調系統概述

為了使手術室、重癥監護室等潔凈室內保持所需要的溫度濕度、風速、壓力和潔凈度等參數，凈化空調系統是向室內不斷送入一定量經過不同等級過濾器處理的空氣，以消除潔凈室內外各種熱濕干擾及塵埃污染。為獲得送入潔凈室具有一定狀態的空氣，就需要一整套設備對空氣進行處理，并不斷送入室內，又不斷從室內排出一部分來，這一整套設備就構成了凈化空調系統。

3、凈化系統信息化監管平臺的應用

目前我國多數公立醫院的后勤服務均不同程度的實現了社會化外包，有的是整體外包，有的是分項外包。由于凈化空調系統維護保養需要精通水、電、暖、通全方面技術工種，我院從2016年開始對凈化空調系統項目實行了整體外包。

手術室、重癥監護室等潔凈區域的安全運行關系著患者生命財產安全及醫院手術安全事故，如果在I級手術室的精密手術（關節置換、器官移植等）期間凈化空調系統失效造成潔凈區域的潔凈度、溫濕度失衡，將會造成患者的術中感染與主刀醫生的不適。

3.1凈化系統信息化監管平臺應用之前

2013年11月29日**發布了GB50333-2013醫院潔凈手術部建筑技術規范**標準，標準中明確規定了相應手術室的分級標準、潔凈參數（圖1）及凈化空調過濾器的更換周期等標準。

凈化空調系統正常運行最主要的是依靠平時的按期巡視，定時清洗風口濾網，定期更換初效過濾器、中效過濾器、亞高效過濾器、高效過濾器。醫院凈化系統未實現信息化管理之前，所有的潔凈房間與凈化設備的巡視記錄、維保記錄、故障記錄、更換配件記錄均是紙質記錄，在檢查記錄過程中發現了諸多問題，比如，有的巡視記錄被提前簽寫導致數據不真實，有的維保記錄紙張丟失，更換配件記錄不詳細，使用科室的滿意度調查弄虛作假等，很難反映日常綜合運行指標及潛在的安全隱患，容易形成安全死角。松散的凈化空調外包服務監管導致全國各地醫院時有手術感染事故發生。為了最大限度地減少凈化系統故障帶來的人員傷亡及經濟損失，改變傳統單一的管理手段，提高工作效率，將信息化管理應用于凈化系統外包監管應運而生。

3.2功能介紹。凈化系統信息化監管平臺的服務器采用了阿里云，阿里云作為國際先進的網絡服務供應商，無論是在穩定性、安全性還是兼容性方面，都是國內首屈一指的，系統開發采用了PHP+作為技術基礎進行開發。

通過粘貼在凈化設備和潔凈房間的二維碼掃描登錄已注冊賬戶密碼進入到凈化系統監管平臺（圖2），通過手機移動網絡，實現以下功能模塊。

外包方使用信息化功能有：

①工作日志，每日晚20點記錄的當日的工作日志。

②更換配件記錄，記錄更換配件的日期、時間、地點、人員、過濾器的選擇。

③潔凈區域巡視記錄，記錄巡視日期，選擇巡視周期，巡視地點，潔凈指標是否正常、發現的問題及問題照片上傳。

④故障維修記錄，記錄凈化空調系統出現故障發現時間、地點、故障原因、是否現場解決及故障照片上傳。

⑤潔度檢測記錄，外包方使用，每月月底，有監管人員監督外包方使用儀器對醫院重點潔凈區域進行潔凈度檢測，記錄檢測日期、地點、潔凈度參數、是否達到國標標準、不合格原因說明、原因照片上傳。

監管方使用信息化功能有：

①每日溫濕度記錄，潔凈房間所在科室護士長每日上午下午兩次對潔凈房間溫濕度進行登記，記錄當天日期、時間、所在科室、手術室及潔凈房間編碼、溫度、濕度、是否滿意及備注留言。

②每月滿意度調查，潔凈房間所在科室護士長每月26日使用平臺對凈化系統外包方進行滿意度調查，記錄當天日期、所在科室、滿意度評分及留言。

③三級監管，選擇相應的級別領導（三級監管是日監管的班組長、二級監管是周監管的管理員，三級監管為月監管的處長）進行外包監管，記錄監管評分日期、監管中發現的問題、監管得分、考核意見。

 3.3實踐成效。

通過凈化系統信息化監管平臺的使用，使凈化空調系統的全部記錄實現信息化、工作流程格式化、巡視維保時間地點標準化，發現問題照片電子化、工作責任明確化，維修進度透明化。避免了維保人員維保偷工減料、配件更換張冠李戴。避免了外包方維保不盡責，應急搶修不及時的監管問題。避免了日積月累的巡視記錄、故障記錄、維修記錄、更換配件記錄等大量的紙張文件、數據的統計與分析沒有進行及時整理、導致管理層不能及時把握凈化系統狀況，造成的工作漏洞。

4、體會

信息化平臺只是一個軟件、一個工具，怎樣很好的把項目管理流程和軟件應用的流程結合起來，是用好信息化平臺的關鍵。通過建立動態的服務外包監管流程一方面可以增強服務商的危機意識，另一方面后勤管理部門可以變被動為主動，通過平臺積累的大數據實時查看外包服務動態，在外包服務商感受到壓力的同時促使外包服務商主動按合同中的服務標準不斷提高服務質量。